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青海新聞網(wǎng)·江源新聞客戶端訊 全省參保完成率100.73%，定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋，攔截違規(guī)基金支出、追回醫(yī)保資金均超億元……這些數(shù)字，是青海省一年來專項整治醫(yī)保亂象的成績單，也是提升監(jiān)管質(zhì)量守好群眾“看病錢”“救命錢”的指標圖。
2025年，青海將醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治作為重大政治任務(wù)，把守好基金安全、提高醫(yī)保參保率、擴大參保范圍作為專項整治落腳點，深耕醫(yī)�；鸨O(jiān)管、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅“參保擴面”連續(xù)三年超額，提升信息化監(jiān)管水平還居全國前列。基層群眾切實感受到：就醫(yī)更方便了、報銷更便捷了、買藥更安全了。
系統(tǒng)整治，醫(yī)保基金穩(wěn)健運行
看病就醫(yī)是關(guān)乎群眾切身利益的大事，醫(yī)保基金的每一分錢都承載著民生溫度。2025年以來，青海省堅持系統(tǒng)施治，重點破局，對醫(yī)�；鸨３�“利劍高懸、監(jiān)管常在”的嚴管態(tài)勢，開展精準打擊、全鏈條整治，定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)意識不斷增強，基金使用持續(xù)規(guī)范，“不敢騙、不能騙、不想騙”醫(yī)保生態(tài)逐步形成。
——基金監(jiān)管常態(tài)化。綜合應(yīng)用“四不兩直”“市州交叉”“精準點穴”等方式開展飛行檢查、專項檢查和日常檢查，堅決打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”和過度診療、倒賣藥品、重復(fù)收費等違法違規(guī)行為。全年實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋，處理機構(gòu)同比增長53.3%。
——自查自糾長效化。系統(tǒng)梳理279項歷年檢查常見問題，形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負面清單和問題清單，推送定點醫(yī)藥機構(gòu)對標開展常態(tài)化自查自糾，引導(dǎo)機構(gòu)從“被動接受檢查”向“主動規(guī)范管理”轉(zhuǎn)變。全年醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾主動退回醫(yī)�；鹜仍鲩L53.4%。
——智能監(jiān)管精準化。建成智能監(jiān)管平臺，通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違規(guī)行為發(fā)生。開發(fā)“門診統(tǒng)籌基金使用異常”“住院異常”等多個反欺詐大數(shù)據(jù)模型，對醫(yī)�；鹗褂眠M行實時監(jiān)測、深度分析和智能預(yù)警。系統(tǒng)累計上線87類7.5萬條知識，審核拒付攔截大量違規(guī)基金支出。
優(yōu)化服務(wù)，參保群眾可感可及
“上次去定點的藥店買藥，結(jié)賬時系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)了以往的慢病就診信息，工作人員根據(jù)這些信息判斷病情，還提醒有新的對癥藏藥納入醫(yī)保目錄，以前一次上千的藥費一下子少了好幾百。”退休干部扎西說。
青海省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長趙曉霞介紹，專項整治聚焦群眾急難愁盼開展調(diào)研走訪，發(fā)現(xiàn)青海少數(shù)民族群眾對藏蒙醫(yī)藥關(guān)注度較高、需求較大。為此，醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門共同研究，在全國率先制定藏蒙醫(yī)院制劑醫(yī)保目錄，并在不斷優(yōu)化調(diào)整后，將藥品目錄增加至531種3200個。尤其是將本省生產(chǎn)、群眾信賴的“七十味珍珠丸”“安兒寧顆粒”等納入國家醫(yī)保目錄，為全國民族醫(yī)藥管理探索了青海經(jīng)驗。
立足人口總量少、少數(shù)民族占比多，就醫(yī)購藥需求差異化的省情實際，專項整治中，青海從地方病保障再擴容、智慧醫(yī)保全覆蓋等切口入手，著力優(yōu)化政策、升級服務(wù)、提標保障，讓群眾切實感受到利益有人護、問題有人管。
高原地區(qū)高發(fā)易發(fā)風(fēng)濕骨病、心腦血管病，青海研究逐步擴大門診慢特病病種范圍，將22種治療周期長的慢性病納入門診保障范圍，使農(nóng)牧民群眾在政策范圍內(nèi)的報銷比例達70%以上。基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)半徑大、農(nóng)牧區(qū)群眾看病買藥路遠不方便，青海全力推進“智慧醫(yī)保”，“刷臉”結(jié)算服務(wù)在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店全覆蓋，幫群眾告別“忘帶卡就報銷不了”的困擾。
青海省醫(yī)保局信息中心主任華加介紹，全省累計激活醫(yī)保碼600余萬人次，使用率全國最高。還首推“云藥店”等服務(wù)程序，政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率達95%以上。
長效常治，治理效能不斷提升
醫(yī)保基金涉及主體多、業(yè)務(wù)鏈條長、專業(yè)要求高，專項整治不僅要“治標”、更要“治本”，既要嚴查、還要嚴治，既要統(tǒng)籌兼顧、更要源頭治理。
——制度體系更健全。一年來，青海出臺《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》，推動監(jiān)管對象由機構(gòu)延伸至個人，制定《青海省醫(yī)療保障費用審核管理辦法》，規(guī)范審核申訴尺度和標準，還印發(fā)《青海省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》，規(guī)范社會監(jiān)督員管理，促進形成多方聯(lián)動、社會參與的監(jiān)管格局。
——協(xié)同治理更高效。省內(nèi)各級醫(yī)保部門建立與紀檢監(jiān)察機關(guān)、司法機關(guān)、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的銜接機制，形成專職核查、縱深突破、協(xié)同處置、聯(lián)合懲戒的工作閉環(huán)。2025年，全省各級醫(yī)保部門移交同級紀檢監(jiān)察機關(guān)案件線索454條，移交司法機關(guān)18條，移交衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門277條。
——政策宣傳更深入。在偏遠農(nóng)牧區(qū)，一些縣鄉(xiāng)組建馬背宣傳隊、列車宣講員、人大代表視察員等隊伍，推行“醫(yī)保流動服務(wù)車”模式，通過藏漢雙語宣講、網(wǎng)絡(luò)直播、情景劇短視頻等形式，開展宣傳活動7000余場次，發(fā)放資料1000余萬份，推動醫(yī)保政策“騎馬上草原、進站上列車、入戶到帳篷”，有效提高了群眾政策知曉率。
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